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事故日 年 月 
移動手段 被害者

相手方
事故態様
事故の詳細
お怪我をされた部位もしくは傷病名
例①:首、腰
例②:頚椎捻挫、肋骨骨折
例③:左膝靱帯損傷、TFCC損傷
症状・後遺症
例①:頚部痛、左手のしびれ、めまい
例②:左膝の痛み、可動域制限
例③:左鎖骨の変形
例④:右頬に3cmの瘢痕
現在の治療状況    
   
   
   
   
症状固定日 症状固定とした方は症状固定日を選択してください。


 月 
等級認定について 既に症状固定とされている方は次を選択してください。


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備考

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相手方保険会社 相手方保険会社
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弁護士費用特約 弁護士費用特約
       
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